Dokumentasi asuhan keperawatan

Posted: Januari 13, 2012 in Uncategorized

1. Pengertian
Menurut Tupalan 1983 adalah catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti secara hukum. Menurut Fisbach 1981 adalah suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan.

Menurut Effendi 1995 merupakan informasi
keperawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan perawat sebagai
pertanggung jawaban terhadap pelayanan asuhan keperawatan yang
telah diberikan. 3)
Dari beberapa difinisi dapat disimpulakan bahwa dokumentasi asuhan
keperawatan adalah :
a. informasi yang mencakup aspek bio-psiko-sosio dan spiritual yang
terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh
b. informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi dasar umpan balik selanjutnya
c. Informasi disusun secara sistimatis dalam format yang telah
disepakati dan dapat dipertanggung jawabkan baik secara moral
dan hukum.
2. Sumber data 6)
a. Pasien merupakan sumber data primer dan perawat dapat
menggali informasasi yang sebenarnya dari pasien
b. Orang terdekat jika pasien mengalami gangguan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun
c. Catatan medis atau tim kesehatan lain aggota tim kesehatan lain
adalah para personil yang berhubungan dengan pasien,
memberikan tindakan dan mencatat pada rekam medis pasien.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan keperawata.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik. Hasil – hasil pemeriksaan laborat
dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sebagai data obyektif
yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien.
e. Perawat lain jika pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain,
maka perawat harus meminta informasi pada perawat yang telah
merawat pasien sebelumnya. Hal ini dimaksudkan untuk
kesinambungan dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Kepustakaan untuk memperoleh data dasar pasien yang
komprehensip perawat dapat membaca literature yang
merhubungan dengan masalah pasien.
3. Standar dokumentasi
Menurut Fisbach 1991 standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan
adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktis pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian
ditunjukkan pada ketrampilan penulisan sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. 2)
4. Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan 3)
a. Untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak
lengkapan informasi dalam asuhan keperawatan
b. Terbinanya koordinasi yang baik, dinamis antar sesama perawat
atau petugas kesehatan lain melalui komunikasi tulisan
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
d. terjaminya kualitas asuhan keperawatan
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum
f. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
5. Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan 2)
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai makna yang sangat
penting bila dilihat dari berbagai aspek antara lain .
a. Aspek Hukum semua catatan informasi tentang keadaan pasien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangi oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
b. Jaminan mutu
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah pasien dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
Hal ini akan membantu meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan
keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau
tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan
keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi siswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau obyek penelitian dan pengembangan profesi
keperawatan.
g. Akreditasi
Melakui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien, dengan demikian akan dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan
yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi
6. Instumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan
Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan merupakan
alat untuk mengukur mutu asuhan keperawatan di rumah sakit. Asuhan
keperawatan dikatakan bermutu bila telah memenuhi kriteria standar profesi.
Standar profesi adalah standar asuhan keperawatan yang diterbitkan oleh
departemen Kesehatan republik Indonesia dan diberlakukan melalui surat
keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No YM.00.03.2.7637 tahun
1993. standar asuhan keperawatan merupakan bagian integral dan
penjabaran dari standar pelayanan rumah sakit yang diberlakukan melalui
surat keputusan Menteri Kesehatan No 436 tahun 1993. 12)

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s